Gangguan Sirkulasi part 3. Pendarahan

C. Pendarahan
Perdarahan adalah keluaranya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Untuk menyatakan berbagai keadaan perdarahan digunakan istilah-istilah deskriptif khusus. Penimbunan darah dalam jaringan disebut hematoma. Jika darah masuk ke dalam berbagai ruang tubuh, maka dinamakan menurut ruangannya, misalnya hemoperikardium, hemotoraks (perdarahan ke dalam ruang pleura), hemoperitoneum, hematosalping (perdarahan ke dalam tuba Fallopi). Titik-titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada permukaan mukosa atau pada potongan permukaan organ disebut petekia. Bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.

C.I Etiologi
Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera yang pernah kita alami yang disertai memar. Perubahan warna pada memar disebabkan oleh darah yang terkumpul dalam ruang interstisial jaringan yang terkena trauma. Dinding pembuluh darah dapat pecah sebagai akibat suatu penyakit serta trauma.
Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostatis melibatkan trombosit darah yang dibuat dalam sum-sum tulang dan beredar dalam darah dengan jumlah yang besar. Trombosit bekerja secara langsung menyumbat kebocoran kecil dalam pembuluh dengan beragregasi di daerah tersebut dan menghambat aliran kebocorannya. Trombosit juga mengakibatkan hemostasis dengan mencetuskan mekanisme pembekuan darah. Komponen utama pembekuan darah adalah fibrin, yang dicetuskan dari prekursornya yang beredar bersama dalam sirkulasi yaitu fibrinogen.
Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan trombositopenia yaitu defisiensi jumlah trombosit dalam sirkulasi. Trombositopenia dapat timbul karena perusakan atau penekanan pada sumsum tulang (misalnya karena keganasan atau beberapa macam obat) yang berakibat kegagalan pembentukan trombositopenia juga dapat terjadi jika trombosit yang beredar dihancurkan dengan cepat seperti yang terjadi pada beberapa penyakit tertentu. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai dibawah batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan, yang berarti bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang luas. Defisiensi salah satu faktor pembekuan dapat juga mengakibatkan perdarahan. Defisiensi semacam ini dapat herediter misalnya hemofilia tetapi dapat juga karena didapat. Beberapa faktor pembekuan darah disintesis dalam hati dan pada penyakit hati yang lanjut maka kadar faktor tersebut dalam darah dapat turun dengan cepat. Sebaliknya, pada keadaan tertentu pembekuan darah yang berlebihan dapat mengakibatkan defisiensi trombosit dan atau faktor-faktor pembekuan yang bersifat di dapat. Biasanya hal ini menyangkut pembentukan banyak sekali bekuan-bekuan kecil seluruh tubuh yang dinamakan disseminated intravaskuler coagulation dan keadaan defisiensi yang bersifat didapat itu kadang-kadang disebut dengan istilah umum coagulopati consumtif

C.II Efek
Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembuluh di dalam jaringan, dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Barangkali pengaruh lokal yang paling ringan adalah memar yang mungkin hanya mempunya arti kosmetik. Perubahan warna memar yang kebiru-biruan secara langsung berkaitan dengan adanya eristrosit yang keluar dan terkumpul di dalam jaringan. Eritrosit yang keluar dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag yang ada sebagai bagian kesatuan dari respon peradangan. Makrofag ini memproses hemoglobin dengan cara yang sama seperti yang digunakan pada resiklus normal eritrosit tua, namun dengan cara yang lebih cepat dan terpusat. Pada saat hemoglobin di metabolisme dalam sel-sel makrofeg ini, terbentuk suatu kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi ke dalam jaringan dinamakan hematoidin (walaupun secara kimia identik dengan bilirubin). Hemosiderin berwarna coklat karat dan hematoidin berwarna kuning muda. Interkasi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada perubahan warna memar yang berkisar dari biru kehitaman kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya menghilang karena makrofeg mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna. Kadang-kadang jika hematoma bervolume besar, hematoma tersebut lebih dapat mengalami organisasi dan bukan resolusi sempurna. Sehingga meninggalkan sedikit parut.
Pada keadaan ekstrim lain perdarahan lokal dapat mematikan jika terdapat ditempat yang salah walaupun volumenya kecil. Dengan demikian seperti yang terlihat pada gambar, volume perdarahan yang relatif kecil di daerah vital otak dapat menimbulkan kematian. Sama halnya jika beberapa ratus mililiter darah teraspirasi ke dalam cabang-cabang trakeobronkial, maka pasien dapat tercekik. Daerah lain yang dengan volume perdarahan yang relatif kecil sudah dapat menimbulkan kematian adalah kantong perikardium. Jika hemoperikardium timbul dengan cepat dan kuat, maka kantong fibrosa perikardium tidak mempunyai kesempatan untuk meregang, sehingga tekanan di dalam kantong meninggi dengan cepat sewaktu darah tertimbun. Kadang-kadang dengan tertimbunnya darah hanya beberapa ratus milliliter, tekanan yang timbul sudah cukup untuk mengganggu pengisian diastolik jantung. Sehingga dapat menyebabkan kematian akibat tamponade jantung.
Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volume darah yang keluar dari pembuluh. Ketika sebagian besar volume darah dalam sirkulasi hilang seperti trauma masif penderita dapat sangat cepat meninggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan, tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali. Ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau rongga peritoneum. Jenis perdarahan internal yang mematikan ini sering sekali terjadi pada cedera yang berat akibat kecelakaan kendaraan bermotor, yaitu jika iga yang patah mengoyak paru atau trauma abdomen mengakibatkan ruptur, limpa atau hati. Volume perdarahan juga dapat memberikan pengaruh yang berkaitan dengan laju terjadinya kehilangan darah, kehilangan volume darah yang lebih besar dapat ditoleransi lebih baik jika terjadi sedikit demi sedikit dari pada terjadi secara cepat dalam jumlah yang besar.
Bila tidak mematikan kehilangan volume darah yang cukup banyak dan cepat dapat menimbulkan shock. Shock dapat disebabkan tidak saja oleh hilangnya volume darah tetapi juga oleh sebab-sebab neurogenik, sebab-sebab jantung atau bahkan menyertai sepsis sistemik. Walaupun berbagai sindrom shock berbeda penyebabnya tetapi sindrom tersebut pada dasarnya disertai dengan penurunan tekanan darah dan dengan hilangnya unsur yang mengontrol pengaturan aliran darah. Sehingga akhirnya mengakibatkan jaringan-jaringan vital tubuh tidak mendapatkan perfusi dan oksinegasi yang memadai.
Jika sebelum pasien dapat bertahan akibat kehilangan volume darah yang akut, maka volume darah yang beredar dapat diperoleh kembali dalam waktu singkat dengan memasukkan cairan ke dalam sistem cardiovascular. Hal ini mengakibatkan pengenceran relatif dari massa eritrosit yang tersisa dan pada saat itu penderita menemukan sedikit anemis. Pada keadaan tersebut sumsum tulang dirangsang untuk memproduksi eritrosit lebih cepat, sedikit demi sedikit anemia dapat diatasi pada kehilangan darah kronik dengan volume yang relatif sedikit, kemampuan kompensasi sumsum tulang dapat terlewati, dan penderita secara progresif menjadi lebih anemis. Pasien yang kehilangan darah secara kronik lebih menunjukkan tanda-tanda dan gejala anemia daripada tanda dan gejala karena kehilangan darah itu sendiri. Dengan demikian, banyak penderita kanker kolom yang tanpa sadar sudah berbulan-bulan mengeluarkan darah di dalam tinjanya, mencari pengobatan karena cepat lelah, pucat atau tidak bertenaga. Kehilangan darah yang tidak disadari dan bersifat kronik merupakan sebuah pertimbangan yang harus dipikirkan dalam menyelidiki berbagai
kasus anemia.