Gangguan Sirkulasi part 4. Trombus

D. Trombis
Proses pembentukan pembekuan darah atau koagulum dalam sistem vaskular selama manusia masih hidup disebut trombosis. Koagulum darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular tidak disebut sebagai trombus selain itu, bekuan yang terbentuk didalam sistem cardiovaskular setelah manusia meninggal tidak dinamakan trombus tetapi disebut bekuan postmortem. Trombosis jelas memiliki nilai adaptif yang berharga dalam kasus perdarahan, trombus bekerja efektif sebagai sumbatan emostasis. Namun, trombosis dapat menjadi masalah jika mekanisme pengaturan normal terganggu dan keadaan ini terbukti sangat berbahaya.

D.I Etiologi dan Patogenesis
Terdapat tiga kelompok faktor yang dapat mencegah pembentukan trombos yang tidak normal. Faktor pertama, sistem pembuluh normal mempunyai lapisan sel endotel yang lunak dan licin sehingga trombosit dan fibrin tidak mudah melekat. Faktor kedua, aliran darah normal dalam sistem pembuluh merupakan aliran yang cukup deras sehingga trombosit tidak terlempar ke permukaan dinding pembuluh. Faktor ketiga, mekanisme pembekuan masih mempunyai sejumlah pengaturan keseimbangan kimia untuk mengontrol pembentukan bekuan. Maka sesuai dengan hal tersebut, bekuan terbentuk secara tidak normal berdasarkan tiga keadaan yaitu: terdapat kelainan dan lapisan pembuluh; kelaianan aliran darah; peningkatan darah koagulasi darah itu sendiri. Aliran darah pada sirkulasi arteri merupakan aliran dengan tekanan dan kecepatan yang tinggi, dan arteri itu sendiri berdinding agak tebal dan tidak mudah berubah bentuk. Karena alasan ini tersering trombosit arteri adalah penyakit pada lapiran dan dinding arteri, khususnya artero sklerosis. Pada sirkulasi vena aliran darahnya merupakan aliran bertekanan rendah dengan kecepatan yang relatif rendah. Vena berdinding cukup tipis sehingga mudah berubah bentuk akibat tekanan-tekanan dari luar. Karena alasan ini, penyebab tersering trombosis vena adalah akibat berkurangnya aliran darah pada akhirnya, perubahan kimia dalam darah pasien dengan berbagai variasi penyakit menyebebkan hiperkoagulasi yang dapat menjadi komplikasi pada keadaan yang sudah diterangkan diatas.

D.II Morfologi dan Perjalanan Trombus
Trombus terdiri dari berbagai kombinasi agregasi trombosit, endapan fibrin, serta eritrosit dan leukosit yang terjaring. Konfigurasi yang tepat dari trombus bergantung pada keadaan tempat trombus tersebut terbentuk. Jika trombus mulai terbentuk dalam aliran darah unsur pertama yang sering adalah gumpalan trombosit yang melekat endotel. Hal ini dapat terjadi karena aliran darah abnormal memungkinkan trombosit berdiam pada endotel atau terlempar ke endotel; hal ini dapat terjadi karena lapisan endotel menjadi kasar, sehingga akan menciptakan tempat untuk egregasi trombosit. Sewaktu mengalami agregasi, trombosit melepaskan zat-zat yang mendorong terjadinya pengendapan fibrin, sehingga dengan segera agregasi trombosit tersebut dikelilingi oleh fibrin dan menjaring eritrosit. Gelombang peristiwa yang berturut-turut semacam ini dapat mengakibatkan struktur trombus menjadi kompleks dan berangka. Sebaliknya jika trombus terbentuk dalam pembuluh yang aliran darahnya lambat, maka bekuan darahnya hanya terdiri dari jalinan ditus fibrin yang menangkap unsur-unsur darah yang kurang lebih sama. Tetapi, berbeda dengan proses yang baru saja dijelaskan, bekuan postmortem terbentuk agak lambat sehingga unsur-unsur darah yang terbentuk berlapis-lapais sebelum bekuan mengeras, menyebabkan eritrosit, leukosit dan fibrin terpisah. Bekuan postmortem semacam itu cenderung lebih elastis dari trombus sejati dan sangat jarang melekat pada dinding pembuluh. Perbedaan ini dapat menjadi penting pada saat autopsi.
Trombus dapat terjadi dalam tiap bagian sistem kardiovaskular akibat berbagai macam sebab. Gambar menjelaskan trombus dalam sebuah vena provunda yang besar pada tungkai. Trombus semacam itu sering sekali dijumpai pada pasien yang harus terlentang lama di tempat tidur. Trombus ini timbul umumnya akibat laju aliran darah dalam vena-vena menurun, dan akibat kehilangan daya pompa aktivitas otot. Keadaan ini diperberat oleh melambatnya sirkulasi perifer akibat kegagalan jantung kronik. Flebotrombosis yaitu pembentukan trombus dalam vena, merupakan bahaya yang selalu ada bagi pasien yang harus berbaring di tempat tidur atau bagi pasien yang tidak dapat dimobilisasi. Trombus semacam ini relatif tenang atau dapat disertai dengan tanda-tanda dan gejala-gejala peradangan dinding pembuluh vena yang diduga akibat sekunder dari adanya trombus. Jika tanda-tanda peradangan menyolok, maka disebut tromboflebitis. Akibat yang paling ditakutkan dari trombus vena semacam itu adalah bila sebagian trombus terlepas kemudian terbawa dalam aliran darah dan tersangkut di tempat yang jauh.
Gambar di atas melukiskantrombus dalam atrium kiri jantung. Pada keadaan ini trombus terbentuk karena aliran abnormal dan pola sirkulasi melalui atrium yang dihubungkan dengan stenosis katup mitral. Kadang-kadang, trombus atrium semacam ini dapat bersifat seperti ”katup bola” yang mendadak menyumbat lubang atrioventrikular dan menimbulkan kematian mendadak. Trombus semacam ini lebih sering bertindak sebagai sumber fragmen yang didorong distal aliran darah.
Gambar di atas menunjukkan sebuah trombus pada katup jantung. Pada keadaan ini penyebabnya adalah infeksi bakteri pada katup tersebut, dan trombus itu disebut vegetasi. Vegetasi endokarditis infektif sangat berbahaya karena kerusakan lokal pada katup dan karena fragmen dapat didorong ke tempat-tempat lain dalam tubuh sehingga pembuluh-pembuluh lain dapat tersumbat dan terinfeksi.
Gambar di atas menggambarkan sebuah trombus dalam ventrikel kiri jantung. Trombus seperti iniyang melekat pada dinding sistem kardiovaskuler tetapi yang tidak menyumbat daerah tersebut dengan sempurna disebut sebagai tromus mural. Penyebab pembentukan trombus mural ventrikel adalah hipokinesis dinding jantung yang disebabkan oleh penyakit atau kematian dari miokardium yang ada di bawahnya.
Gambar di atas menunjukkan sebuah trombus di dalam arteri. Dalam gambar ini jelas tampak penebalan dinding arrteri dan dinding arteri kasar yang menjadi dasar terjadinya trombus. Dinding arteri yang kasar disebabkan oleh penyakit (aterosklerosis) dan merupaka faktor yang mempercepat terjadinya trombosis.
Seringkali, ketika pembentukan trombus tidak menimbulkan kematian, trombus dapat mengalami resolusi. Tubuh memiliki mekanisme fibrinolisis yang bersamaan dengan kerja leukosit dapat mengakibatkan disolusi bekuan. Setiap individu dapat membentuk trombus kecil dan mengalami resolusi tanpa pernah menimbulkan gejala klinis. Sebaliknya, beberapa trombus besar mengalami organisasi, disertai pertumbuhan jaringan granulasi yang masuk dari endotel pembuluh darah yang berdekatan. Pada keadaan ini, pembuluh yang terlibat dapat tersumbat secara permanen oleh jaringan parut. Kadang-kadang pembuluh darah yang terdapat dalam jaringan granulasi muda yang membentuk trombus, berorganisasi dan beranastomosis sedemikian rupa sehingga terbentuk saluran baru melalui tempat yang ditempati oleh trombus. Fenomena ini disebut rekanalisasi. Sayangnya, sebelum trombus mengalami organisasi atau resolusi, terdapat bagian trombus yang terlepas dan terdorong dalam aliran darah yang akhirnya tersangkut di tempat lain dan menymbat pembuluh lain.

D.III Efek
Akibat trombosis yang paling nyata mungkin terdapat pada kasus trombosis arteri. Jika arteri tersumbat oleh trombus maka, jaringan yang disuplai oleh arteri itu akan kehilangan suplai darah. Akibatnya dapat timbul kelainan fungsi jaringan hingga kematian jaringan atau kematian pasien. Akibat dari trombus vena agak berbeda. Jika salah satu vena tersumbat, kemungkinan darah akan menemukan jalan kembali ke jantung melalui beberapa saluran anastomosis. Hanya, jika vena besar yang tersumbat oleh trombus baru timbul gangguan lokal disertai kongesti pasif. Gangguan yang paling tidak menyenangkan akibat trombus vena adalah pemecahan trombus dan perjalanannya ke bagian distal tubuh. Demikian juga, pengaruh trombus jantung sebagian besar merupakan akibat perpindahan ke tempat lain dalam sistem kardiovaskular.